郸城三高—15至17周岁学生信息登记表

请2004年至2006年出生的学生如实填写，其他年份出生的学生请不要填写！！！

姓名

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性别

男

女

年级

原高一

原高二

原高三

班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

身份证号

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联系方式

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乡镇

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家庭详细住址

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有无重大疾病（没有填“无”：有的请请详细说明）

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是否已接种新冠疫苗

是

否

10题 | 被引用1次

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