医疗意外险赔案登记表

请按实际情况填写真实信息！

保单号

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被保险人姓名

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出生年月日

日期 ____________

联系电话

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报案时间

日期 ____________

出险时间

日期 ____________

出险经过（发生哪些意外结果）

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出险医疗机构

金华市中心医院

金华市人民医院

金华广福医院

婺城第一人民医院

金华康复医院

金华妇幼保健院

婺城人民医院

金华文荣医院

金华市第五医院

金华市中医院

出险种类

住院安心

手术安心

母婴安心

出险科室

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手术名称

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主治医师

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目前环节

待定

结束

已结案

结案金额

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是否涉及医责险（无/若有，需备注医责险进度）

是

否

备注医责险进度

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备注（急诊/疑难/其他）

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