英实校九年级教师及同居住人健康摸排登记表
请填写以下内容
教师姓名* ____________
身份证号* ____________
性别
男
女
年龄*
____________
现住地址
省份
城市
区/县
详细地址
教师本人信息
外出地* ____________
(离黔请填写详细外出省市区,未离黔请填无) ____________
出发时间*
(如未离黔请选择2021年7月1日,填写无) ____________
返回时间* YYYY-MM-DD ____________
外出事由* ____________
乘坐交通工具 ____________
同居住人员姓名
____________
身份证号
____________
手机
____________
与教师关系*
____________
是否为高密接触职业*
是
否
请填写以下内容
外出地 ____________
(离黔请填写详细外出省市区,未离黔请填无) ____________
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