江湾社区疫情防控收集表（境内）

请您如实填写，您的信息会被严格保密，谢谢您的配合！

姓名

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性别

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年龄

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身份证号码

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手机号码

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所在小区

合景天峻

昌泰水立方

江湾山语城

世茂茂御府

新新传说

大唐果

阳光城丽景湾

天坛安置小区

花畔里

其他，请在下方填写

详细地址（具体到房门号）

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职业

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身体状况

发热

咳嗽

胸闷

其他

无

返回南宁交通工具

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车牌号/车次/航班号

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返回南宁时间

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返回天数

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上报单位（所属社区）

邕宁区江湾社区

七天内核酸检测时间

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检测结果

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检测机构

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描述具体行程，从哪到哪（具体到省、市、区、乡镇、街道门牌号）

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第一次检测时间

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第一次核酸检测结果

阴性

阳性

第二次检测时间

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第二次核酸检测结果

阴性

阳性

第三次检测时间

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第三次核酸检测结果

阴性

阳性

是否接种新冠疫苗

已完成接种

已接种第一针

已接种第二针

尚未接种

25题 | 被引用2次

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