噪声接触史调查问卷(门诊)
您好,我们正在进行职工噪声接触史调查,希望能打扰您几分钟时间,帮助我们完成一份问卷。您的所有回答会被严格保密,谢谢您的支持与配合!
体检编号
____________
您的性别
男
女
您的出生日期
日期 ____________
您从事噪声作业一共多少年?
____________
您是否有中耳炎或其他耳部疾病史?
有
无
您曾经患过何种耳部疾病?
____________
您是否有耳鸣?
有
无
耳鸣出现有多少年?
____________
耳鸣是经常出现还是偶尔出现?
经常出现
偶尔出现
您家人是否反应您看电视时音量太大?
是
否
您是否经常要求别人提高声音跟您讲话?
是
否
您是否经常能听到对方声音却听不清对方说的内容?
是
否
您是否在嘈杂的环境下听不清别人讲话?
是
否
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