昆五中12--14周岁学生新冠疫苗接种情况统计表

学生姓名
    ____________
性别
学生出生日期
日期    ____________
学生年龄
    ____________
所在年级
原六年级
原七年级
原八年级
2021年秋录取到我校的初中新生
所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
您的班主任是?
    ____________
学生疫苗接种情况是?
未接种
在西山区接种第一剂
在西山区接种第二剂
在昆明市其他县区接种第一剂
在昆明市其他县区接种第二剂
在省内其他州市接种第一剂
在省内其他州市接种第二剂
如未接种,存在哪些接种禁忌?
对疫苗成分过敏
患慢性疾病
处于慢性疾病的急性发作期
正在发热
不能接种的其他原因?
    ____________
家长接种情况?
母亲已接种第一剂
母亲接种完成
母亲未接种
父亲已接种第一剂
父亲接种完成
父亲未接种

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