入学前学生健康信息调查问卷

为做好防控新冠肺炎疫情工作,确保同学们可以安全返校,学院将开展学生健康信息调查,精确掌握相关动态数据。请各位同学务必及时、认真、准确填报个人信息。谢谢!
姓名
    ____________
自8月1日以来,是否曾旅居境外(含港澳台)
有出境(港澳台或国外)
没有出境
目前健康状况【最少选择1项】
身体健康,无异常
发热(37.3℃以上)、咳嗽、头疼、乏力、呼吸困难
其他症状
关于新冠肺炎,你目前的状况【最少选择1项】
从未接触感染者或传染源
接触过新冠肺炎感染者(或疑似病例)
医学隔离、疑似病例、确诊病例
目前所在地
省份
城市
区/县
详细地址
所在城市是否为中高风险地区
所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
在境外(含港澳台)等其他特殊情况说明(8月1日以后入境者必填,非此类情况者可忽略跳过)
    ____________

8题 | 被引用3次

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