团结学校12岁以上学生及家庭成员疫苗接种情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次登记，谢谢！
姓名
    ____________
学校名称
团结中学
班级
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年龄（周岁）----填数字
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家庭详细地址（乡镇、村、组   或者 社区、小区名、单元号）
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学生本人接种疫苗情况
已经接种
未接种
若未接种，请注明原因
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家庭成员人数（只统计与学生在家生活人员，包含学生本人）
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家庭已接种疫苗人数
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家庭成员（1）姓名
    ____________
家庭成员（1）年龄
    ____________
家庭成员（1）与学生关系
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家庭成员（1）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（1）若未接种请填写未接种原因
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家庭成员（2）姓名
    ____________
家庭成员（2）年龄
    ____________
家庭成员（2）与学生关系
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家庭成员（2）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（2）若未接种请填写未接种原因
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家庭成员（3）姓名
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家庭成员（3）年龄
    ____________
家庭成员（3）与学生关系
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家庭成员（3）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（3）若未接种请填写未接种原因
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家庭成员（4）姓名
    ____________
家庭成员（4）年龄
    ____________
家庭成员（4）与学生关系
    ____________
家庭成员（4）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（4）若未接种请填写未接种原因
    ____________
家庭成员（5）姓名
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家庭成员（5）年龄
    ____________
家庭成员（5）与学生关系
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家庭成员（5）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（5）若未接种请填写未接种原因
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家庭成员（6）姓名
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家庭成员（6）年龄
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家庭成员（6）与学生关系
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家庭成员（6）疫苗接种情况
已经接种1针
已经接种2针
已经接种3针
未接种
家庭成员（6）若未接种请填写未接种原因
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