班级（格式11,12，...21,22,...31,32...）
家庭详细地址（乡、村、组 或者 街道、小区、单元号）
家庭成员人数（只统计与学生在家生活人员，包含学生本人）
家庭成员（1）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填
家庭成员（2）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填
家庭成员（3）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填
家庭成员（4）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填
家庭成员（5）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填
家庭成员（6）接种情况（填写：1， 2， 3）针，未接种不填