您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
是否陪同？（老人和儿童只能一人陪同就诊，成人需自行就诊）
您21天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触人？
您21天内是否有发热、干咳、乏力、嗅觉、味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻？（请如实填写，到店需测体温）
您21天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者？
您21天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史？
您近期是否去过高风险区：云南省德宏州瑞丽市姐告国门社区？
您近期是否去过高风险区：河南省郑州市二七区京广路街道？
您近期是否去过高风险区：江苏省：南京市江宁区禄口街道全域、扬州市邗江区双桥街道武塘社区文昌西路以南、文汇西路以北、维扬路以西、新城河路以东区域、扬州市广陵区湾头镇联合村？
您近期是否去过高风险区：河南省：郑州市二七区京广路街道、•开封市、尉氏县庄头镇前曹村、尉氏县庄头镇后曹村、尉氏县庄头镇于家村、尉氏县庄头镇文家村、尉氏县庄头镇刘家村、尉氏县庄头镇孙庄村、尉氏县庄头镇田家村、正阳县吕河乡杨店行政村、正阳县吕河乡大杨行政村、正阳县吕河乡彭围孜行政村、正阳县兰青乡兰青行政村、正阳县袁寨镇付庄行政村？
您近期是否去过高风险区：湖南省：•张家界市永定区官黎坪街道黄金塔社区、永定区子午路以南、迎宾路以西、澧水河以北、大桥路以东合围区域、永定区子午路以南、大桥路以西、大庸路以东合围区域？
您近期是否去过中风险区上海市浦东新区：川沙新镇华夏二路1500弄心圆西苑小区？
您近期是否去过中风险区北京：昌平区龙泽园街道龙跃苑二区、房山区阎村镇乐活家园社区？
您近期是否去过中风险区云南省：瑞丽市弄岛镇雷允村委会雷允村民小组、勐卯镇团结村委会弄喊二和金坎片区、弄喊一和东南亚商住城片区、勐龙沙社区南片区（东至团结大沟、南至瑞宏路、西至瑞柠路、北至瑞章路）？
您近期是否去过中风险区绵阳市：涪城区吴家镇惠科路1号厂区？
您近期是否去过中风险区武汉市经开区沌口街道、江夏区纸坊街道郭岭里小区、江夏经济开发区栗庙还建小区。黄冈市：红安县永佳河镇、团风县淋山河镇。荆州市：沙市区崇文街道、沙市区塔桥路以东、江津中路以北、工农路以西、东岳东路以南围合区(沙市区政府和荆州理工职业学院除外）？
您近期是否去过中风险区武汉市经开区沌口街道、江夏区纸坊街道郭岭里小区、江夏经济开发区栗庙还建小区？
您近期是否去过中风险区成都市：青羊区光华街道优品道曦岸小区、高新区石羊街道都城雅颂居小区、高新区美洲花园68栋？
您近期是否去过中风险区四川省：宜宾市南溪区南溪街道江景郦城小区1栋？
您近期是否去过中风险区四川省：宜宾市：南溪区南溪街道江景郦城小区1栋？
您近期是否去过中风险区宿迁市：宿豫区陆集街道利民社区陆运河工程船闸项目工地宿舍区？
您近期是否去过中风险区、扬州市：邗江区双桥街道康乐新村邗江区双桥街道柳湖北苑邗江区双桥街道杨庄街坊、邗江区西湖镇俞桥村俞桥组、邗江区蒋王街道四联村后庄组、邗江区双桥街道念四新村小区、邗江区邗上街道兰庄社区国税宿舍、邗江区双桥街道康乐社区武庄小区、邗江区邗上街道兰庄社区莱东苑庄台、邗江区双桥街道文扬社区文华苑小区、邗江区新盛街道殷巷社区奥都花城小区、邗江区邗上街道五里社区西城上筑小区、邗江区新盛街道殷湖社区新盛花苑小区、邗江区邗上街道邗上社区香格里拉小区、邗江区竹西街道竹西社区月明苑小区一期、邗江区双桥街道文扬社区中集紫金文昌小区、广陵区东关街道大草小区、广陵区东关街道北柳巷67号、广陵区东关街道彩衣街34号、广陵区湾头镇万寿村南刘二组、广陵区东关街道皮市街社区滨河苑小区、广陵区曲江街道洼子街社区万花园小区、广陵区曲江街道新星社区运河水庭小区、广陵区东关街道个园社区广储门街58号、广陵区汶河街道石塔社区淮海路157号大院、广陵区汶河街道荷花池社区南门外大街105号、江都区丁沟镇麾南村中心组、江都区仙女镇双沟社区双沟供销大楼、邗江区邗上街道文昌社区花瓶苑小区、邗江区双桥街道卜桥社区念香苑小区、广陵区曲江街道二畔铺社区桑园北村小区、广陵区曲江街道佳园路以南、运河北路以西、文昌中路以北、观潮路二里桥路和五里庙路合围区域？
您近期是否去过中风险区、扬州市：蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道广储社区广储庄台、蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道广储社区史可法路10号、蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道漕河社区玉器街86-1号、蜀冈-瘦西湖风景名胜区瘦西湖街道滨湖社区瘦西湖景苑小区、蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道广储社区玉器街28号、蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道邗沟社区梅花山庄小区、蜀冈-瘦西湖风景名胜区梅岭街道广储社区梅庄、广陵区湾头镇京杭社区江广智慧城慧景苑小区、广陵区曲江街道古运社区古运洞天花苑小区、广陵区文峰街道渡江社区联谊花园宜福苑、广陵区东关街道彩衣街社区北讲经墩小区、邗江区邗上街道冯庄社区金阳苑小区、邗江区邗上街道兰庄社区莱福花园小区、邗江区双桥街道文扬社区周庄庄台、经济技术开发区八里镇金山花园社区金山花园小区、经济技术开发区文汇街道金林社区扬子江中路591号、广陵区湾头镇沙湾北路以西、江广路以南、茱萸湾路秦邮路以东、天顺路以北合围区域、广陵区开发东路以南、大学南路以东、跃进河路以北、九龙路文苑路和文峰河路合围区域？
您近期是否去过中风险区湖南省：益阳市赫山区赫山街道铂金汉宫小区二栋、七栋？
您近期是否去过中风险区湖南省：湘西州古丈县默戎镇墨戎苗寨、吉首市峒河街道办事处五里牌社区公租房小区？
您近期是否去过中风险区湖南省：张家界市武陵源区军地坪街道、张家界市永定区永定街道、崇文街道/南庄坪街道/官黎坪街道/后坪街道/沙堤街道/大庸桥街道/西溪坪街道/阳湖坪街道/枫香岗街道？
您近期是否去过中风险区湖南省：株洲市云龙示范区学林街道学府华庭小区、云龙示范区学府港湾小区、云龙示范区锦绣香江小区、云龙示范区大丰安置房？
.您近期是否去过中风险区湖南省：宜宾市南溪区南溪街道江景郦城小区1栋。湘潭市：雨湖区云塘街道杨家湾公安小区？
您近期是否去过中风险区：厦门市：思明区莲前街道前埔社区前埔社思明区莲前街道源泉山庄A区（前埔六里1-20号）
您近期是否去过江苏省：南京市：江宁区淳化街道新林村郭村自然村、江宁区湖熟街道周岗社区新风苑、江宁区湖熟街道钱家村钱家自然村、江宁区湖熟街道周岗社区庄上自然村、江宁区湖熟街道周岗社区张巷自然村、江宁区湖熟街道尚桥社区焦东自然村、江宁区东山街道骆村社区天琪福苑、江宁区东山街道岔路社区绿城深蓝小区、江宁区横溪街道许呈社区小呈自然村、江宁区横溪街道宁光村蔡坎自然村、江宁区麒麟街道麒麟门社区麒西路95号、江宁区秣陵街道青源社区翠屏湾花园城、江宁区秣陵街道殷巷社区龙湖文馨苑小区、建邺区莫愁湖街道凤栖苑1-93号小区、雨花台区铁心桥街凤翔新城1期、雨花台区铁心桥街景明佳园小区、秦淮区中华门街道晨光新苑16栋、江宁区湖熟街道周岗社区围合区域（东至集贤路，南至长干街，西至康庄路，北至齐尚街）？
您近期是否去过江苏省：淮安市：洪泽区高良涧街道洪泽园三村宏盛家园十栋、洪泽区高良涧街道崔朱社区泽地华城12栋、洪泽区高良涧街道王庄村13组胡桑田庄台、洪泽区高良涧街道临河社区复兴路128号楼栋、洪泽区高良涧街道杨码社区大庆南路18号院、洪泽区高良涧街道惠民社区金盛花苑小区、洪泽区高良涧街道邓码社区永安东路环城蔡上组、洪泽区高良涧街道邓码社区鸿盈小区、洪泽区高良涧街道邓码社区邓码安置小区、盱眙县江苏淮河化工有限公司生活区宿舍楼2幢？
您近期是否去过郑州市：二七区建中街街道西福民小区、二七区福华街街道油漆厂家属院（132号院）、郑州新郑教育园区小乔社区连家公寓、金水区南阳新村街道开元小区、二七区福华街街道铁道京广家园、管城回族区航海东路街道金盾未来花园、新郑市孟庄镇洪府村、二七区长江路街道、二七区嵩山路街道望江居社区、管城回族区陇海马路街道海棠湾、管城回族区航海东路街道芦邢庄花苑、荥阳市乔楼镇狮村社区、荥阳市贾峪镇周垌村、新郑教育园区温莎城堡、新郑教育园区永泽·上公馆、惠济区迎宾路街道西黄刘村、金水区未来路街道沈庄新城南区、金水区未来路街道燕庄广场郑州地铁6号线施工工地、郑州新郑教育园区正商瑞钻、郑州新郑教育园区小乔社区吉祥公寓、管城区航海东路街道正商蓝钻、金水区东风路街道豫馨苑、金水区丰庆路街道普罗旺世、金水区丰庆路街道中鼎花园、经开区明湖办事处第二大街教学研究室家属院、新密市白寨镇三岔口村、荥阳市京城路街道万业金城小区、新郑市孟庄镇鸡王社区？
.您近期是否去过商丘市：梁园区金桂苑小区、梁园区大商新玛特、睢阳区世纪花园小区、城乡一体化示范区周庄社区？
您近期是否去过驻马店市：遂平县灈阳街道金山社区滨河小区A1区、西平县柏城街道办事处东关社区新洪路一巷区域、遂平县濯阳街道魏家胡同三巷以南、小魏庄中心路以东、魏家胡同五巷以北、金山路南段以西合围区域 开封市:尉氏县庄头镇 正阳县吕河乡、兰青乡、袁寨镇所辖行政区域？
您近期是否去过烟台市：开发区国奥天地小区、开发区海信天山郡小区、开发区黄河路以西、长江路以北、沂河路以东、双美大厦配套路以南区域？
您21天内是否外出去过其他省市？
如果21天内外出过其他省市，请在此如实填写去过的城市名称及往返时间
否
您是否是境外回京人员或近期是否接触过境外回京人员？
如果您有境外旅居史，需两个月后预约，并携带核酸检测阴性证明
以上内容需如实填写，如隐瞒、虚报，本人需承担一切法律责任和相应后果。