尊敬的女士/先生：
你好！为完善各项公共服务设施，提升居民生活幸福感，现面向市民进行社会满意度调查。内容主要涉及到城市安全性、生活便利性、自然环境宜人性、人文环境舒适性、出行便捷性和开放创新性等六大方面。您的宝贵意见对我们城市的发展非常重要，请根据您的真实感受进行填写，感谢您的配合！
您的年龄
18岁以下
18-25岁
26-30岁
31-40岁
40-50岁
51-60岁
60岁以上
您的职业
军人
党政机关或事业单位领导
企业高管
企业员工
个体经营者
工人
商业、服务业员工
自由职业者
已退休
下岗职工
待业
您住在黎平县哪个街镇
德凤街道
龙形街道
高屯街道
中潮镇
永从镇
孟彦镇
敖市镇
九潮镇
岩洞镇
水口镇
地坪镇
双江镇
肇兴镇
洪州镇
尚重镇
顺化瑶族乡
龙额镇
罗里乡
茅贡乡
坝寨乡
雷洞瑶族水族乡
口江乡
德顺乡
大稼乡
平寨乡
德化乡
您的学历
初中以下
高中/中专/技校
大专
大学本科
研究生及以上
您在该城市已经生活多久
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
短期出差/旅游/访问
关于户籍，下面哪一项符合您的实际情况
籍贯本地，有本地户口
籍贯外地，已获得本地户口
外地户口
您的年收入情况为
4万以下
4-6万
6-9万
9-12万
12-20万
20-50万
50以上
您对城市安全性的评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 社会治安 | | | | | |
| 交通安全 | | | | | |
| 紧急避难场所 | | | | | |
| 防灾应急组织能力 | | | | | |
| 突发公共事件应急处理系统能力建设 | | | | | |
| 基础设施抗风险能力（如内涝积水排放能力） | | | | | |
| 城市安全性总体评价 | | | | | |
您对城市安全不满意，具体原因包括
缺少应急预案
内涝治理不及时
消防救援不及时
缺少应急队伍
您对城市生活便利性的评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 小区物业管理水平 | | | | | |
| 房租或房价可承受度 | | | | | |
| 餐饮设施 | | | | | |
| 日常购物设施（便利店/超市/菜市场） | | | | | |
| 大型购物设施（百货商店或购物中心） | | | | | |
| 文化设施（图书馆/文化馆/纪念馆/影剧院） | | | | | |
| 教育设施（幼托机构/小学/中心） | | | | | |
| 医疗设施 | | | | | |
| 养老设施（老年人日间照料中心/敬老院/养老院） | | | | | |
| 体育设施（游泳馆/体育馆/足球场/篮球场） | | | | | |
| 老旧小区整治情况 | | | | | |
| 公共厕所 | | | | | |
| 生活便利性总体评价 | | | | | |
您对设施不满意，具体原因包括
设施数量少
距离远
服务质量差
使用成本高
户籍障碍
您对城市自然环境宜人性评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 空气质量 | | | | | |
| 水体污染和雨污水排放 | | | | | |
| 噪音污染 | | | | | |
| 生活垃圾分类及回收利用 | | | | | |
| 公园绿地及游憩设施 | | | | | |
| 绿色出行比例 | | | | | |
| 自然环境宜人总体评价 | | | | | |
您对城市自然环境不满意，具体原因包括
违规放置广告牌
占道经营
停车不规范
沿街房屋乱贴乱画
城市垃圾乱扔、乱堆放
您对城市人文环境舒适性的评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 公园、绿化景观是否满足 | | | | | |
| 文化氛围与特色彰显 | | | | | |
| 历史建设与传统民居保护 | | | | | |
| 非物质文化的传承 | | | | | |
| 标志性建筑 | | | | | |
| 历史文化名城、名镇、名村的保护 | | | | | |
| 美丽乡村建设 | | | | | |
| 人文环境舒适性总体评价 | | | | | |
您对城市人文环境不满意，具体原因包含
古建筑保存不完好
建筑辨识性差
文化街区风格单一
景观美感与协调性不足
您对城市出行便捷性评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 步行环境的友好程度 | | | | | |
| 骑行环境的友好程度 | | | | | |
| 公共交通方便性 | | | | | |
| 高峰期交通的拥堵情况评价 | | | | | |
| 停车的便利程度 | | | | | |
| 上班通勤时间 | | | | | |
| 出行便捷性总体评价 | | | | | |
您对城市出行不满意，具体原因包含
公共交通不便捷
骑行环境不佳
车辆停放不方便
通勤时间长（上班时间）
您对城市开发创新性的评价
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
| 对外来人口的包容性 | | | | | |
| 对弱势群体的包容性 | | | | | |
| 对不同文化的包容性 | | | | | |
| 残疾人无障碍设施 | | | | | |
| 工作机会 | | | | | |
| 创业氛围 | | | | | |
| 营商环境 | | | | | |
| 人才引进政策 | | | | | |
| 科技创新环境 | | | | | |
| 公共空间WiFi服务 | | | | | |
| 开发创新性总体评价 | | | | | |
结合上述选项的总评价（包括城市安全性、生活便利性、自然环境宜人性、出行便捷性和开放创新性），请您对现有黎平县进行整体评价
您认为所在城市还有哪些方便需要改善？请您提出宝贵意见，谢谢！
您对城市开发创新性的评价
对外来人口的包容性 ★ ★ ★ ★ ★
工作机会 ★ ★ ★ ★ ★
公共空间WiFi服务 ★ ★ ★ ★ ★