北雅中学12—14周岁学生新冠病毒疫苗接种特异体质信息统计

本次摸底仅限于12—14周岁因特异体质或禁忌症而无法接种新冠病毒疫苗的学生填写，请不要重复填写。

班级

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姓名

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出生年月日（例：20210812）

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所属那种特异体质或禁忌症

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暂时不能接种新冠病毒疫苗具体原因

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康复后预计接种时间

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联系电话

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