华晟村卫生室预检分诊登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次登记，现在我们就马上开始吧！
姓名
____________
性别
男
女
身份证号
____________
手机号码
____________
住址
省份
城市
区/县
详细地址
体温
____________
有无以下胃肠道症状?
无
腹泻
呕吐
有无如下呼吸道症状?
无
咳嗽
咽痛
流鼻涕
有无全身疼痛、乏力、胸闷?
否
是
有无流感样咳嗽症状接触史?
无
有
有无中高风险地区旅居史?
无
有
去向地址
省份
城市
区/县
详细地址
1、姓名 (填空题 *必答)
________________________
2、性别 (单选题 *必答)
○
男
○
女
3、年龄 (填空题 *必答)
________________________
4、监护人姓名 (填空题 *必答)
________________________
5、身份证号 (填空题 *必答)
________________________
6、手机 (填空题 *必答)
________________________
7、地址 (下拉填空题 *必答)
省份
城市
区/县
详细地址
8、体温（腋下）℃ (填空题 *必答)
________________________
9、呼吸道症状 (多选题 *必答)
□
无
□
咳嗽
□
咽痛
□
流鼻涕
10、胃肠道症状 (多选题 *必答)
□
无
□
腹泻
□
呕吐
11、全身疼痛、乏力、胸闷 (单选题 *必答)
○
否
○
是
12、其他症状 (多选题 *必答)
□
无
□
皮疹
□
腮腺肿大
□
结膜红肿
13、流感样咳嗽症状接触史 (单选题 *必答)
○
否
○
是
14、中高风险地区旅居史 (单选题 *必答)
○
否
○
是
15、去向地址 (下拉填空题 *必答)
省份
城市
区/县
详细地址
相关模板
预检分诊
村卫生室调查
村医以及卫生室信息收集
村卫生室/社区卫生服务站运行及使用情况的调查问卷
“小熊带诊”服务登记表
南村站离职登记表
更多免费模板
27题 | 被引用4次
0
模板修改
使用此模板创建