学生暑假行程调查

疫情形势不容乐观，请你如实填写行程。

学生姓名？

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学生身份证号码？

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2021年9月将升入的年级？

二

三

四

五

六

所在班级？

1班

2班

3班

4班

5班

暑假期间是否离开过固始县？

是

否

是否按上级要求8月15日左右到家？

是

否

是否在本轮疫情中去过或经过中高风险地区？

是

否

外地返回后要主动与当地村委会报告并进行14天以上居家隔离。

是

否

请你继续保持高度警惕，少外出，少聚集，随时关注学校通知！

是

否

家长签名！

请在此处签名

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