初一新生新冠疫苗接种及出京情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

联系电话

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是否京籍学生

是

否

户口所在地

省份

城市

区/县

详细地址

现住址（请填写详细住址，例如：北京市顺义区南彩镇南彩村中大街11号）

省份

城市

区/县

详细地址

是否接种第一剂疫苗

是

否

请选择未接种原因

1.因禁忌症未接种

2.因学生伤病等原因暂缓接种

3.因学生不在京未接种

4.因其他原因未接种

是否接种第二剂疫苗

是

否

暑假期间是否离京

是

否

目前是否返京

是

否

出京日期

日期 ____________

返京日期

日期 ____________

出京日期

日期 ____________

预计返京日期

日期 ____________

目前京外居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

17题 | 被引用1次

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