深子湖中心小学（含教学点）学生亲属疫苗接种情况统计调查

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学生姓名

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班级（填写格式：如五1班填51，教学点不要填）

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教学点名称（中心小学学生不要填）

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亲属称呼

爷爷

奶奶

爸爸

妈妈

姐姐

哥哥

妹妹

弟弟

亲属姓名

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身份证号码

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家庭住址（填写格式：***县***镇***村）

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联系电话

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是否接种第一针

是

否

第一针接种日期

日期 ____________

是否接种第二针

是

否

第二针接种日期

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是否接种三针

是

否

第三针接种日期

日期 ____________

接种地点

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疫苗名称

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未接种情况（12周岁以下、有证明不能接种不要选）

因病不宜接种

因病暂缓接种

其他情况

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