沟通障碍情况问卷

感谢您参加本次问卷调查！

目前在您院居住的 60周岁（含）以上老人的 平均年龄 是

（单位：周岁）

____________

目前在您院居住的60周岁（含）以上老人的人数为

（单位：人）

____________

60周岁（含）以上老人的人数（单位：人）

60（含）-70岁 ____________

71-80岁（含） ____________

81岁以上 ____________

60周岁（含）以上佩戴助听器或植入人工耳蜗的人数

（单位：人）

佩戴助听器的人数 ____________

已植入人工耳蜗的人数 ____________

存在听力损失，但没有佩戴了助听器或人工耳蜗的人数 ____________

注：有沟通障碍但选择不佩戴的原因是： ____________

听力损失很小，没有影响正常交流 ____________

听力良好，不需要助听器或人工耳蜗 ____________

60周岁（含）以上老人患有或曾患有以下疾病的人数

（单位：人）

眼部疾病 ____________

中风 ____________

帕金森症 ____________

老年性痴呆 ____________

基础代谢障碍，如内分泌失调、糖尿病等 ____________

免疫功能低下，如艾滋病等 ____________

重大的慢性消耗性疾病，如高血压等 ____________

其他（如曾接受过脑部手术或者喉切除手术） ____________

以上都没有 ____________

存在以下障碍的人数

（单位：人）

失语症 ____________

口吃 ____________

听力严重下降 ____________

吞咽障碍 ____________

其他言语和听力方面的障碍 ____________

以上都没有 ____________

您院是否会对老人进行言语和听力方面的定期筛查与评估

是

否

对老人进行言语和听力方面的定期筛查与评估检查的方式为

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您院是否有安排治疗师（ST、OT、PT等）等人员对存在沟通障碍的老人康复训练？

是

否

（续上题）具体做法为

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