柳州市沙塘中心校2021年秋学期学生心理状况调查问卷

       亲爱的同学,你好!本调查是为了了解同学们的学习与生活的适应情况及既往心理状况,以帮助同学们更快地适应新的学校环境而制定。本调查所填写的内容我们也会为你严格保密,请你认真如实填写即可。谢谢你的配合!
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
请选择以下选项
年级
班级
所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
你的爸爸
姓名    ____________
手机号码    ____________
你的妈妈
姓名    ____________
手机号码    ____________
其他监护人
姓名    ____________
与你的关系    ____________
手机号码    ____________
你的家庭情况是
A正常
B离异
C单亲
D孤儿
E寄养
F其他
你的兴趣爱好是
    ____________
你是一个经常感到开心的人吗?
A是
B不是
C不确定
你感到压力大的时候,你会选择对谁说?(可多选,多选时请按频率高低排序:)
A不喜欢说
B父母
C老师
D朋友
同学
E心理医生
F其他人
你感到压力大的时候,你会用什么方式减压?(可多选,多选时请按频率高低排序:)
A放在心里
B找人说出来
C运动娱乐
D玩电脑或游戏
E动作发泄
当你极其悲观的时候,你愿意告诉身边的人吗?
A基本上不愿意
B有时愿意
C愿意
当你极其悲观的时候,你用什么方式告诉身边人?(可多选,多选时请按频率高低排序)
A QQ
B口头
C电话
D短信
E其他
脑子里面如果有消极悲观的想法,你一般经过多长时间可以缓解?
A持续很久一直有
B 1个月
C 2周
D 3天
E1天
你是否有过“活着没意思,很累”这种情况?
A经常有
B偶尔有
C从来没有
你是否接受过心理咨询或看过心理医生?
A经常
B偶尔
C从来没有
如果看过心理医生,医生的诊断和建议是:
A没有看过
B看过
你是否有过伤害或虐待自己身体的行为?
A有
B无
如果有过伤害或虐待自己身体的行为,请详细填写是在什么时间、什么原因、用什么方式:
    ____________
家长补充说明
    ____________
答题完毕后,请在下面的方框中签名
请在此处签名

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