广东实验中学附属江门学校2021年高一新生入学健康申报情况调查

为了更准确掌握新生身体健康状况,更科学的制定符合学生健康及生长发育工作规划,提供更好的健康服务。现作以下问卷调查,本问卷包含基本信息、新型冠状病毒感染流行病学史调查、健康状况调查、健康信息截图收集四部分内容。
请大家如实填写,不要故意隐瞒,对所填写的结果请大家放心,我们会保护孩子的隐私,感谢各位家长的配合,谢谢!
学生所在的班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
高一7班
高一8班
高一9班
高一10班
高一11班
高一12班
学生姓名
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身高(cm)
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体重(kg)
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家长电话号码
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近14天学生是否去过国外、香港以及国内中高风险地区或有病例报告的社区? 
您途径或停留的地区是?
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近14天学生是否有发热、咳嗽等呼吸道症状?
请注明病因,为何会出现这类症状,是否已痊愈?
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学生的健康码是否是绿码?
无健康码
非绿码或无健康码的原因,请在此项说明
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近14天从哪个地区来本市?
一直在本市
国内
香港
澳门
台湾
境外
从国内/国外哪个区域回来?(具体到城市)
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学生是否已完成新冠疫苗的接种?
已完成第一针
已完成第二针
还未接种
还未接种新冠疫苗的原因?
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学生是否能参加剧烈运动或体育课?
请说明不能进行剧烈运动或体育课的原因
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学生健康状况属于以下哪个类别?(可多选)
健康,无疾病史
药物过敏史(青霉素类 、磺胺类 、链霉素 、退热药类、其他)
特殊食物过敏史(海鲜类 、花生 、芒果 、蚕豆 、其他)
有害物质接触情况(化学品 、毒物 、射线 、其他)
患病史(心脏病 、高血压 、癫痫 、睡眠障碍、慢病急发 、慢病恢复调理期 、急病恢复期等)
手术史(外伤、骨折、其他)
传染病史(肺结核 、肝炎 、新冠肺炎)
遗传病史(地中海贫血、血友病 、癫痫 、精神分裂、苯丙酮尿症、蚕豆病 、其他)
其他残疾情况(色盲、弱视、散光、高度近视,听力障碍,言语障碍,肢体残疾,智障,重度营养不良低体重,身高不足,其他)
请具体说明您孩子的相关健康问题。
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以下为附件上传部分,建议各位家长在图片上标注:班级+姓名(如高一1班张三),并以这个为文件名上传。如图: 
【重要】请上传学生本人粤康码截图(注意必须是学生姓名)
点击进行拍照
【重要】请上传学生本人行程码截图
点击进行拍照
【重要】请截图或拍照上传 学生本人48小时内核酸报告图片(未完成的必须回校补交给负责老师)
点击进行拍照
【重要】已经完成新冠疫苗接种的请上传截图或者拍照。未完成接种的抓紧时间接种,学校稍后也会统一安排接种。 
点击进行拍照
如还有其他特殊事项请您备注,如无备注则直接提交问卷
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