2021-2022学年第一学期心理咨询需求登记表

2021-2022学年第一学期初始之际，潮汕职业技术学院心理健康教育与咨询中心正式开启本学期的咨询预约。如有心理咨询需求，请填写下表：

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

年级

大学一年级

大学二年级

大学三年级

学院

创业学院

人文学院

理工学院

工商学院

学号

____________

联系方式

____________

是否曾在本校心理咨询中心接受过心理咨询服务

是

否

请在1-10之间选择一个数字代表近期你承受的压力水平

____________

近期是否有自伤、自杀或者伤害他人的想法，或行为？若无请回答否，若有请详细描述是自伤、自杀还是伤害他人，是想法、计划还是已经有实施的行为。

____________

简单描述你需要咨询的问题

____________

空闲时间段

____________

备注

____________

温馨提醒：

____________

14题 | 被引用0次

使用此模板创建