腾越街道网络直播行业人员信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！注：来源地请社区民警用身份证号查询抵腾前14天是否有瑞丽、陇川旅居史。

直播公司信息

店铺名称（例：公司名称：XXX珠宝交易有限公司（珠宝交易）。 ____________

直播性质（珠宝交易、娱乐等） ____________

公司地址 ____________

在腾负责人信息

姓名 ____________

身份证号码 ____________

联系电话 ____________

从业人员姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号码

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联系电话

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来源市（县）

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来源地居住地

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离开来源地日期

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现居住地

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是否有发热(体温≥37.3℃)、咳嗽等症状

是

否

最近核酸检测时间及机构

最近核酸检测时间 ____________

最近核酸检测机构 ____________

是否两针疫苗接种完成

是

否

管控措施

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其他事项备注

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