基础治疗费减免申请表

请您认真填写以下内容，此申请表是您在北京中豪国研门诊《脂肪瘤微创治疗》减免基础治疗费使用。我们将对您的登记信息严格保密。（减免后如治疗总费用低于2500元，则按2500元收取。）

您的名字

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性别

男

女

您的年龄是

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您的手机号码是？

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

脂肪瘤患病部位？

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全身脂肪瘤数量？

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您是否有传染病？

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您是否有药物过敏史？

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请填写预约就诊时间。

日期 ____________

请填写预约就诊的具体时间。

时 ____________

分 ____________

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