少儿医保参保信息登记

请于今日24点前完成如下信息登记

学生姓名

____________

学生性别

男

女

是否参保少儿医保

是

否（请填写放弃参保回执）

是否为港澳台籍

是

否

证件类型

____________

证件号码

____________

出生日期

日期 ____________

电脑号

____________

身份证号

____________

所在年级（如，一年级，填01）

____________

所在班级（如，4班，填4）

____________

监护人1姓名

____________

监护人1身份证号

____________

监护人1手机号

____________

监护人2姓名

____________

监护人2身份证号

____________

监护人2手机号

____________

17题 | 被引用5次

模板修改

使用此模板创建