五项管理问卷调查表（小学版）
学校名称（全称）
____________
你是几年级学生？平时写作业大约需要多长时间？
1-2年级学生，没有书面作业
1-2年级学生，有书面作业
3-6年级，1小时以内完成
3-6年级，超过1小时完成
本学期老师是否要求你自己批改作业？
没有要求
偶尔要求
经常要求
每天要求
本学期以来，是否要求家长给你批改作业
没有要求
偶尔要求
经常要求
每天要求
本学期以来，你每天完成书面作业大概需要多长时间？
30分钟以下
30分钟-1小时
超过1小时
无书面作业
本学期学校是否要求你提前到校上课？
没有要求
偶尔要求
经常要求
每天要求
家长是否给你布置家庭作业？
从未布置过
偶尔会布置
经常会布置
每天都布置
你每天能否按时睡觉？
没有按时睡觉过
偶尔能按时睡觉
经常能按时睡觉
每天都能按时睡觉
你一天能睡眠的时间是多少！
7-8小时
8-9小时
9-10小时
10小时以上
你认为以下哪项会影响你当天晚上按时睡眠？
学业负担重，学习到很晚
睡前玩手机或其他电子产品
睡眠环境不佳
睡前过于兴奋
其他
放暑假以来，你每周参加校外辅导班的次数为？
2次以上（含2次）
1次
0次
本学期以来，你参加网课培训吗？能按时下课吗？
没有参加网课培训
参加网课培训，能按时结束
参加网课，偶尔拖堂
参加网课，经常拖堂
你平时带手机进校园吗？
从不带手机进校园
偶尔带手机进校园
带手机进校园后交学校保管
带手机进校园后自己保管
学校规定学生手机不得带入课堂？
学校没有规定
学校有规定但管理不严
学校有规定且管理严格
不太清楚
学校有没有通过讲座、培训等活动，要求学生定制课外读物的行为？
学校没有要求过
学校偶尔要求过
学校经常要求
没有体育课的当天，下午课后学校是否组织学生开展进行1小时体育活动
没有开展过
偶尔开展过
正常开展
本学期体育课是否被其他课程占用过？
没有被占用
偶尔被占用
经常被占用
你所在学校是否安排30分钟大课间体育活动？
没有安排
偶尔有安排
经常有安排
每天都安排
目前你的近视情况为？
视力正常，不近视
轻度近视（近视度数少于300度）
中度近视（近视度数介于300-600度之间）
高度近视（近视度数大于600度）
你所在学校每天做几次眼保健操？
2次以上（含2次）
选项2
0次
学校是否定期向家长公布学生体质健康情况？
偶尔公布
经常公布
每年都公布
从未公布
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