家庭经济困难学生家庭情况调查表

您的姓名是？

您的性别是？

您本人的身份证号码是？

您就读初中是？班级是？

您的联系电话是？

您的家庭住址是？

您家庭经济困难的详细原因是？

您的中考成绩是？

您专用银行卡账号是？（必须是您本人的，可以是医保卡上的银行卡号）

您专用银行卡的开户行是？