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您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
如果用1-10分表示对减肥和改善健康的决心，你是多少分？为什么是这个分数？
每天排便情况如何（可多选）？
1天一次
2天一次
3天及以上一次
排便通畅
偶尔便秘
经常便秘
平时饮食、作息是否规律（可多选）？
正常三餐
正常三餐不规律
偶尔三餐不规律
不熬夜
偶尔熬夜
经常加班、熬夜
您是什么原因胖或瘦起来的？
先天性肥胖(从小就有或遗传）
产后肥胖
青春期肥胖
药物肥胖
疾病肥胖
更年期肥胖
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食物
喜零食和饮料
食欲不振
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
这些问题请详细回答：早餐是否每天都吃？几点吃？吃什么？在哪里吃？
这些问题请详细回答：午饭在哪里吃？几点吃？吃什么？吃的大概量是多少？是否方便带饭？
这些问题请详细回答：晚饭是否每天都吃？在哪里吃？几点吃？吃什么？吃的大概量是多少？是否经常出去应酬？
一周大概几次外食？外面就餐经常吃什么，火锅，炒菜，还是中餐，西餐，快餐
鸡蛋（水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋）、鸭蛋或者其他蛋类，能保证每天都有1个吗？若不能保证，平均下来算，一周能吃几个？若不吃，是否可以接受方案中，每日安排1个鸡蛋？
喝牛奶，是全脂还是低脂的，还是脱脂的？平均算的话，每天能喝多少？若喝酸奶，是原味还是果味酸奶？平均算下来，每天能喝多少？若不喝，是否可以接受方案中，每日安排1-2盒奶类？
全日的肉量，以鸡蛋大小为参照物，能吃几个？肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等（吃肥肉、肉皮、五花肉、猪蹄、猪耳朵、腊肠、火腿、叉烧、肥牛卷、肥羊卷等高热量肉类吗？若方案中，不让吃这些含脂肪肥肉，可以接受吗？）
平时吃零食吗？以哪些为主，平均下来算，能吃多少？比如每周吃几次，每次吃多少。
饮酒吗？若饮酒，以哪些酒类为主，白酒、啤酒、葡萄酒、米酒？平均每周喝几次，每次喝多少？
喝水以哪类水为主，茶水、白开水、柠檬水？以一次性杯子一杯为参照物，平均下来算，能喝几杯？若不爱喝水，请说明原因。并说下平时喝水的杯子有多大？
平时吃的菜，口味重吗？会不会放一些酱调味，如糖、淀粉、老干妈、豆豉等？喜欢吃辣吗？吃的盐味重吗？
是否有对哪些食物过敏？平时有不吃，或者不喜欢吃的食物吗？若有，都有哪些？
有没有自己比较困惑的饮食知识？可以说一下。若无，可不答。
每天几点睡？有没有入睡障碍？每天能保证几小时的睡眠？平时有午休吗？睡眠质量怎么，早上起床的精神如何？
其他减肥法介绍
都尝试过哪些减肥法？ ____________
这些方法减了多少斤，效果如何 ____________
为何没有继续（没有效果、副作用、中途中断、经济因素、缺乏信心、家人发对、反弹） ____________
如果用过减肥药物，对其作用和效果介绍下 ____________
有没有在吃保健品或膳食补充剂，或者药物（包含中药和西药）？请如实作答，这有助于了解你的脂肪代谢，有助于更好的订餐提高代谢能力。
头部亚健康情况（多选）
易掉发
口臭
青春痘
头晕头痛
口腔溃疡
口干舌燥
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
头发变白
颈部僵硬
过敏性鼻炎
酒糟鼻
黑斑
脸过油
牙龈出血
以上情况都没有
身体亚健康情况（多选）
皮肤粗糙
皮肤过敏
皮肤无光泽
皮炎
高血压或低血压
低血糖
高血脂
高血糖
脂肪肝
糖尿病
尿酸高
痛风
胀气
便秘
胃炎
痛经
月经不调
白带多
不易受孕
多囊卵巢综合症
湿疹
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
消化不良
体力不足
胸闷
贫血
痔疮
伤口不易愈合
骨质增生
骨质疏松
易感冒
心律不齐
心脏病
腰酸背痛
肾问题
肾结石
颈肩痛
子宫肌瘤
小叶增生
哮喘
支气管炎
甲亢
甲减
湿气重
水肿
前列腺炎
运动受过伤
以上情况都没有
四肢亚健康情况（多选）
四肢发虚
手脚冰凉
静脉曲张
关节炎
四肢发麻
肌肉酸痛
容易抽搐，麻木
以上情况都没有
精神亚健康情况（多选）
疲倦乏力
心慌气短
冒冷汗
失眠
睡眠质量差
多梦
神经功能症
容易瞌睡
记忆力减退
易生气、不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
以上情况都没有
以上若有，请说明患病时间，及目前情况及目前是否在服药或已经治愈？若以上没有登记，请详细说明。