金中心供应室供应商来访登记调查表

当前是疫情防控形势严峻，请配合如实填写以下内容

供应商名称

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姓名

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联系方式

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身份证号

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28天内有无中高风险区所在省份、县（市、区）旅居史、边境城市旅居史、境外旅居史

无

有

中高风险地区

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28天内有无集中隔离点工作史、进口冷链监管仓或加工工作史、口岸工作史

无

有

是否为密接、次密接及其他重点管控人员解除管控后28天内有症状人员

无

有

是否为28天内与上述人员有接触史的人员

无

有

您近期是否出现以下症状

发热

乏力

干咳

鼻塞

流涕

腹泻

咽痛

肌痛

嗅觉味觉减退

结膜炎

以上均无

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