学校因病缺课和患病人员追踪情况登记表
日期
日期 ____________
班级
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6.1
6.2
6.3
姓名
____________
性别
男
女
年龄
6
7
8
9
10
11
12
13
发病时间
时 ____________
分 ____________
主要症状 :可以填写发热(需要填写温度)、咳嗽(需要填写频率)、 咽痛 (需要填写程度)、呕吐 (需要填写次数)等
主要症状
____________
处理
送往医院
留校观察
其他
就诊医院
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追踪结果
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诊断
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追踪联系人
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备注
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