微导管导丝患者临床病例征集问卷

医生姓名
    ____________
医生手机号
    ____________
您所在的医院年经动脉肿瘤栓塞手术量是:
A、50
B、50≤x100
C、100≤x200
D、x≥200
患者的性别:
A. 男
B. 女
患者的年龄 :
A、18-40岁
B、41-50岁
C、51-60岁
D、61-75岁
E、76岁以上
患者的体重:
A. ≤60kg
B: 60kg
既往病史
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.其他
E. 无
患者既往有无药物过敏史
A.抗生素过敏
B.其他药物过敏
C.无过敏史
患者有无恶性肿瘤家族史
A.有
B.无
C.不确定
患者既往有无心功能不全
A.轻度心功能不全
B.中度心功能不全
C.重度心功能不全
D.无
患者是否首次行经动脉肿瘤栓塞术
A.是
B.否
患者经血管动脉化疗栓塞术时长
A.<1h
B.1-3h
C.>3h
此患者使用微导管导丝动脉化疗栓塞应用脏器:
A 肝脏
B肺脏
C 肾脏
D 胃脏
E 肺
F 其他
病灶大小
A ≤3cm
B 3cm病灶大小≤5cm
C 5cm病灶大小≤10cm
D 10cm
若为肝癌,请选择病灶供血血管分支级别,非肝癌选择J项即可(可单选或者多选)
A I段
B II段
C III段
D IVa段
E IVb段
F V段
G VI段
H VII段
I VIII段
J 非肝癌
主要供血血管是否存在迂曲狭窄
A 是
B 否
所用栓塞材料
A 碘油
B 明胶海绵
C 微球
D 载药微球
E PVA颗粒
术中造影所用造影剂
A碘佛醇
B碘克沙醇
C碘海醇
D碘帕醇
E其他
导丝性能评分-导丝头端软硬程度(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导丝性能评分-导丝润滑性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E5分
导丝性能评分-导丝头端塑形能力(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导丝性能评分-导丝重复塑形能力(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E5分
导丝性能评分-导丝塑形保持能力(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导丝性能评分-导丝推送能力(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导丝性能评分-导丝扭控性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管头端软硬程度(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管润滑性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管塑形能力(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管可见性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管顺应性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-导管扭控性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-造影剂、化疗药物、栓塞材料通过性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
导管性能评分-混合材料的通过性(分值越大表示性能越好)
A 1分
B 2分
C 3分
D 4分
E 5分
近三月,患者院外康复期间,是否按时复诊
A.是
B.否
介入手术后一周内,是否发生发热
A.是 最高体温<38.5℃
B.是 最高体温≥38.5℃
C.否
近三月,患者院外康复期间无出现下述不良反应
A.局部疼痛
B.局部过敏
C.局部渗出
D.无以上不良反应
近三月,患者院外康复期间,饮食是否正常
A.基本正常
B.少食纳差
C.其他异常

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