大理州实验小学学生水痘疫苗接种情况统计问卷调查
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孩子所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
孩子所在的班级
141
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146
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175
176
177
孩子的姓名
____________
孩子的性别
男
女
孩子曾经是否患过水痘？
是
否
孩子是否接种过水痘疫苗
是
否
请填写孩子接种水痘疫苗的时间
日期 ____________
是否接种过水痘加强剂疫苗
是
否
请填写孩子接种加强针水痘疫苗的时间
日期 ____________
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