工商管理系学生流调调查表

同学们必须如实填写，确保数据真实有效，不瞒报，不慌报。感谢配合

姓名

____________

身份证号

____________

年级专业

年级

培养层次

专业

辅导员

我与发布的确诊病例有无相同轨迹

有

无

最近一次核酸检测时间

日期 ____________

是否集中隔离

是

否

集中隔离地点

____________

隔离开始时间

日期 ____________

是否居家隔离（寝室隔离）

是

否

居家隔离地点（XX园公寓号+房间号）

____________

居家隔离开始时间

日期 ____________

隔离\管理期间核酸检测时间（第一次）（未做请回答下一题）

日期 ____________

隔离\管理期间核酸检测时间（第二次）（未做请回答下一题）

日期 ____________

隔离\管理期间核酸检测时间（第三次）（未做请回答下一题）

日期 ____________

离开中高风险21天人员

是

否

目前显示核酸检测结果

阴性

阳性

按日期时间如实填写轨迹

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

17题 | 被引用0次

使用此模板创建