10月13日以来上上饶旅居史排查表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

手机

____________

所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

10月13日以来是否有上饶市铅山县葛仙村旅居史

是

否

10月13日以来是否有上饶市旅居史

是

否

您近14天的行程轨迹（请扫描行程码如实反馈，比如江西省南昌市）

____________

6题 | 被引用0次

使用此模板创建