3-6岁人群新冠病毒疫苗接种摸底数据调查
尊敬的各位家长,按仁怀市教育体育局通知要求,为全力做好仁怀市3-11岁人群新冠病毒疫苗接种摸底数据统计工作,请您务必认真对待,完成此项调查!谢谢您的配合!
幼儿姓名
____________
所属年龄段?
3岁以下
3~5岁
6~11岁
所在班级
____________
接种禁忌
1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)。
3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等)。
4.正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。
无
幼儿是否能正常接种(新冠疫苗)?
是
否
监护人联系电话
____________
监护人签字
请在此处签名
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