简阳市涌泉镇育龄妇女孕情调查

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姓名

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现住址

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户籍地址

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手机号码

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身份证号码

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就诊科室

内科

妇科

儿科

辅助科室（检验科等）

婚姻状况

已婚

未婚

是否怀孕

是

否

生育个数

男

女

末次月经

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艾滋、梅毒、乙肝的传播途径

A.母婴传播

B.性传播

血液传播

采取什么方式避孕

A.安环

B.结扎

C.避孕套

D.其他

E.未采取避孕措施

职业

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民族

汉族

其他

文化程度

小学

初中

高中（职高）

大学专科

大学本科

其他

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