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离/退休

离休

退休

性别

男

女

年龄

____________

常住地

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

一、健康情况

您的身体状况如何？

A.健康，没有疾病，精力充沛

B.一般，患有1~2种老年常见病，生活不受影响

C.较差，患有多种疾病，生活能够自理

D.半自理，需要他人给予一定协助

E.不能自理，需要他人全天照料

您目前患有几种疾病？

A.没有疾病

B.1~2种

C.3~4种

D.5种及以上

您患有什么疾病？（可多选）

A.心血管疾病

B.脑血管疾病

C.糖尿病等代谢类疾病

D.骨关节疾病

E.呼吸系统疾病

F.消化系统疾病

其他

您常用的药品有几种？

A.不用药品

B.1~2种

C.3~4种

D.5~9种

E.10种及以上

您主要去哪里就医、开药？（可多选）

A.综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院等大中型医院

B.乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构

C.单位医务室

D.私人诊所

E.药店（含网上药店）

其他

您每月需个人支付的医疗费用有多少元？

A.0-200元

B.200-500元

C.500-1000元

D.1000-2000元

E.2000元-5000元

F.5000元以上

您是否参加年度体检？

A.每年都参加体检

B.每2~3年体检一次

C.基本不体检

您不参加年度体检的原因是什么？

A.自己的身体自己清楚，用不着体检

B.没病体检也没用，得病直接去医院诊疗

C.体检项目针对性不强，没有自己想查的项目

其他

以下哪些符合您的情况？（可多选）

A.家人和组织把自己照顾的很好，感觉很幸福

B.每天要做的事很多，但自己力不从心

C.自己还干得动，尽量为家庭、为孩子做点贡献

D.参加了形式丰富的文体活动，感觉心情舒畅

E.国家和公安事业发展日新月异，愿意发挥余热

F.感觉自己做不了什么事，生活单调、枯燥

当遇到不如意事时，您会怎么做？（可多选）

A.出门活动一下，放松心情

B.积极面对现实，找出各种办法解决困难

C.接受现实，因为没有能力改变现状

D.与人交谈，倾诉烦恼，寻求帮助

E.不想与他人交谈，感觉没人理解

F.坚持自己的想法，与他人争辩

G.埋怨他人，希望他人做出改变

H.通过吸烟、喝酒、吃东西等方式排解烦恼

其他

二、生活情况

您觉得自己的生活状态如何？

A.状态很好，对各方面都很满足

B.状态尚可，衣食无忧

C.状态不太好，生活负担较重

您认为老年人的幸福是怎样的？（可多选）

A.身体健康

B.儿女孝顺

C.有稳定的经济来源

D.受到社会和家庭的尊重

E.丰富的文化娱乐活动

F.能够继续发挥余热

其他

您的饮食结构如何？

A.以肉食为主

B.以蔬菜、水果为主

C.以主食为主

D.都吃一些，比较均衡

E.不追求营养搭配，能吃饱就行

您平时怎么解决吃饭问题？

A.自己买菜做饭

B.有亲属或者保姆做饭

C.去社会餐厅吃或点外卖

D.去老年饭桌吃

其他

您的睡眠质量如何？

A.非常好，容易入睡，睡眠深且长

B.比较好，较快入睡，睡眠深度、时长尚可

C.一般，不易入睡，易受打扰，时间不长

D.不好，必须服用安眠药才能入睡

您主要参加什么运动？（可多选）

A.球类等较为激烈的运动

B.慢跑、游泳、登山等中等强度的运动

C.散步等低强度的运动

D.基本不运动

您的运动频率如何？

A.每天都运动

B.每周3-5次

C.每周1-2次

D.不一定

您主要承担什么家务劳动？（可多选

A.买菜做饭

B.洗衣服

C.室内清洁

D.搬抬物品

E.维修家具、电器

其他

以下哪项符合您的情况？（可多选）

A.喜欢与志趣相投的朋友谈天说地

B.经常参加文体活动或公益活动

C.乐于组织他人一同出游

D.相比外人，更愿意跟家人待在一起

E.喜欢在家干自己喜欢干的事，亲友邀约，也会跟着出去

F.不愿与人接触，就喜欢一个人安安静静待着

20、您有什么兴趣爱好？

A.书法绘画

B.唱歌跳舞

C.旅游摄影

D.练拳舞剑

E.棋牌麻将

F.读书看报

G.看电视、听广播

其他

您在生活中遇到的困难主要包括哪些方面？（可多选）

A.吃饭难

B.出行难

C.看病难

D.不会用手机等智能化设备

其他

三、家庭情况

您的配偶是否健在？

A.健在

B.已过世

C.离异

D.未婚

您的配偶身体状况如何？（上一题选A的作答）

A.健康，没有疾病，精力充沛

B.一般，患有1~2种老年常见病，生活不受影响

C.较差，患有多种疾病，生活能够自理

D.半自理，需要他人给予一定协助

E.不能自理，需要他人全天照料

是否还有其他亲属需要您照料？（可多选）

A.父母

B.子女

C.孙辈

其他

25、您有几名子女？

A. 0个

B. 1个

C. 2个

D.3个

E.3个以上

谁负责照顾您的日常生活？（可多选）

A.与配偶同住，相互照顾

B.与子女同住，由子女照顾

C.子女住在同一个城市，周末来探望或有需要时来照顾

D.子女在外地或境外，只能依靠保姆照顾

E.自己照顾自己，有时请钟点工帮忙

F.住在医疗机构或养老机构，由工作人员照顾

其他

四、养老情况

您理想的养老模式是什么？

A.家庭养老：居住在家中，主要由家人来照顾自己

B.社区养老：在家中得到家人照顾的同时，依托社区的平台和服务资源，享受上门服务或托老服务

C.机构养老：由社会化养老机构为老人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐等服务

D.居家、社区、机构相协调的养老模式：发挥家庭、社区和机构各自优势，共同为老年人提供养老服务

其他

您认为家庭养老的最大优点是什么？（31选A的作答）

A.享受天伦之乐

B.成本低

C.饭菜合乎口味

D.能较好的保护个人隐私

E.其他

您认为社区养老的最大优点是什么？（31题选B的作答）

A.享受天伦之乐

B.成本不高

C.按需购买服务，灵活度高

D.生活环境适应，熟人较多

E.其他

您选择机构养老的原因是？（31题选C的作答）

A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业

B.能减轻自己经济负担

C.独自在家有安全隐患

D.孩子工作繁忙不便照顾

E.可减少与晚辈摩擦，老人之间更容易沟通

F.其他

您是否愿意入住养老机构？（31题选A或B的作答）

A.愿意

B.年岁渐长、照料不便，住养老机构也是一种选择

C.不愿意

您不愿意选择养老机构的原因有？（可多选）

A.子女赡养老人天经地义，送老人到养老机构是不孝的行为

B.养老机构服务不尽人意，老人生活无保障

C.老人在养老机构缺乏家庭温暖，难以适应群体生活

其他

31、您认为现在的养老机构存在什么问题？

A.一床难求

B.服务不好

C.条件不佳

D.收费太高

E.管理不规范

F.人生地不熟

其他

您家中有无以下情况？（可多选）

A.地面比较滑

B.门洞、过道较窄

C.家具都是直角，没有包边

D.屋内杂物较多，摆放不整齐

E.有绿植等高大物体，柜顶置物较多

F.洗手间没有坐便器和扶手

G.家中没有应急呼叫设备

您家中做过哪些适老化改造？（可多选）

A.防滑处理等地面改造，避免意外滑倒

B.出入口无障碍等通道改造，便于人员、轮椅

C.桌面圆角处理等家具改造，防止发生意外磕碰受伤

D.通行扶手抓杆等墙体改造，为行走、起身提供帮助

E.安全助浴等卫生间改造，提高卫浴安全

F.加装智能家居、紧急呼叫、远程监控、远程医疗等智能化助老服务设施，提高养老信息化、智能化、便利化

其他

您所在社区能否提供养老服务？

A.服务较为充足

B.基本满足需求

C.服务较为不足

D.缺少养老服务

您希望所在社区提供什么养老服务？（可多选）

A.做饭送餐

B.日常照料

C.清洁卫生

D.就诊开药

E.康复护理

F.采买代办

G.日常维修

H.精神慰藉

其他

您是否接受从社会上购买养老服务？

A.接受

B.不接受

对于从社会上购买养老服务，您能接受每月花费多少元？（42题选A的作答）

A.200元以下

B.200-500元

C.500-1000元

D.1000-3000元

E.3000元-5000元

F.5000元以上

五、意见建议

对于改善养老状况，您有什么建议？

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您对本单位离退休干部部门提供的服务满意吗？

A.非常满意

B.比较满意

C.不太满意

D.很不满意

您认为本单位离退休干部工作还有什么需要改进的？

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