泸州市龙马潭区启蒙幼儿园新冠疫苗接种登记表

请家长朋友据实填写。

幼儿所在班级

大一班

大二班

中一班

中二班

小一班

小二班

小小班

幼儿姓名：

____________

幼儿性别：

男

女

幼儿年龄：

____________

幼儿身份证号码：

____________

监护人姓名：

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监护人电话：

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家庭住址：

省份

城市

区/县

详细地址

监护人是否陪同接种

是

否

因禁忌或其他原因推迟接种（填写推迟接种原因）：

____________

备注：

____________

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