前沿院省外返回登记表

外省来即人员追踪检测统计表

姓名

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手机号

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身份证号/护照号

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入即时间（8位联系数字）

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来自省份地区详细地址（具体到街道）

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风险等级

低

中

高

目前居住地址

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体温（℃或“正常”）

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有无咳嗽胸闷等不适症状

有

无

车次/ 航班/ 汽车/...公共交通工具

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入即后是否做过核酸检测

是

否

核酸检测时间（8位连续数字）、地点

第一次 ____________

第二次 ____________

所属中心（单位）

粒子科学技术研究中心

分子科学与工程研究院

光-热辐射研究中心

青岛理论与计算科学研究院

空间天文物理融合研究中心

物质创制与能量转换科学研究中心

13题 | 被引用1次

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