华南师范大学附属荔湾小学新冠疫苗接种统计摸查

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学号

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班级

一年1班

一年2班

一年3班

一年4班

一年5班

一年6班

一年7班

二年1班

二年2班

二年3班

二年4班

二年5班

二年6班

二年7班

二年8班

二年9班

姓名

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性别

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年龄

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是否接种

是

否

未接种原因（已接种新冠疫苗的不需要填写）

推迟接种

请输入选项说明

不宜接种

请输入选项说明

推迟接种和不宜接种的请上传证明（已接种新冠疫苗的不需要上传）

【选择文件】(5MB以内)

请上传疫苗接种知情同意书（正面）

【选择文件】(5MB以内)

请上传疫苗接种知情同意书（反面）

【选择文件】(5MB以内)

请上传预防接种凭证

【选择文件】(5MB以内)

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