爱国社区返雁人员登记表

爱国社区居民朋友，你们好！为了配合国家新冠疫情防控工作，请您按照自己的实际情况如实填写以下信息，感谢您对社区工作的支持和配合！

姓名

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联系电话

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性别

男

女

身份证号

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请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址

省份

城市

区/县

详细地址

返雁/到雁时间（年/月/日）？

日期 ____________

请选址您返乡的交通工具？

飞机

高铁/火车

轮船

自驾

拼车

请问您是否持有24小时内的核酸检测证明？

有

无

健康码颜色

绿码

黄码

红码

疫苗接种情况

已接种一剂

已接种二剂

已接种三剂

返乡后常住详细地址？

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备注

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12题 | 被引用1次

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