心理咨询预约登记表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
姓名
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性别
男
女
年龄
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手机
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您是本人还是为子女或家属寻求心理咨询服务?
本人
子女或家属
学历
初中及以下
高中
专科
本科
硕士
博士
目前生活或工作中中遇到的困扰,主要为:
情绪问题(如焦虑、抑郁、恐惧等)
学习、工作问题
人际关系问题
情感或亲密关系问题
睡眠相关问题
躯体不适相关问题
自我成长与发展相关问题
其他
您感觉这方面心理问题困扰您多长时间了
1周以内
1-2周
3-4周
4周以上
是否接受过专业诊疗(可多选)
从未接受过
接受过药物治疗
接受过心理咨询或治疗
您期望咨询的时间:(尽量提供多个可选时间段以方便尽快安排咨询师)
____________
如有其他问题咨询,可拨打心理援助热线进行询问:0511-87200995
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