广西万云科技健康看护伴侣上门安装预约服务登记问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次登记，现在我们就马上开始吧！

登记人姓名

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您的联系电话

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受服务者与登记人的关系（如本人、父亲等）

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受服务者身体情况

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安装设备的房间

卧室

卫生间

卧室和卫生间

上门安装时间（示例：2020/11/28/ 18:30）

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上门安装地址（示例：南宁市青秀区XX路XX号XX栋X单元XXX）

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受服务者卫生间状态（安装方式、空间、电源、干扰源）

卫生间的面积是多少？（单位：㎡） ____________

卫生间的高度是多少？（单位：m） ____________

是否接受打钻打孔？ ____________

卫生间是什么墙面？（示例：瓷砖墙面、腻子墙面等） ____________

有无220V电源？如果有，在什么位置？（示例：有，在入口门附近） ____________

卫生间内有无排风扇、洗衣机、电热水器？ ____________

受服务者卧室状态（空间、电源、干扰源）

卧室的面积是多少？（单位：㎡） ____________

是否接受打钻打孔？ ____________

卧室是什么墙面？（示例：瓷砖墙面、腻子墙面等） ____________

有无220V电源？如果有，在什么位置？（示例：有，在床头柜附近） ____________

卧室内有无窗帘？如果有，距离床大概多少距离？（示例，有，窗帘距离床有大约2m距离） ____________

受服务者卫生间/卧室照片（如您能提供，不能就不用上传）

点击进行拍照

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