2021年11月11日新冠疫苗接种相关问卷调查

尊敬的各位家长：

大家好！

为精准落实新冠疫情防控工作，根据市、县教育局通知要求，现就2019、2020、2021级学生疫苗接种情况进行问卷调查。

请各位家长对照以下要求认真仔细填写，谢谢配合！

温馨提示：

学生姓名

____________

所在年级

2019级

2020级

2021级

所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

学生身份证号码

____________

学生家庭住址（例：长沙县景星社区康桥长郡小区）

____________

学生是否已接种新冠疫苗

是

否

新冠疫苗第一针接种时间

填空1 ____________

填空2 ____________

新冠疫苗第二针接种或预计时间（如只接种了第一针请填写预计接种时间）

填空1 ____________

填空2 ____________

感谢您的耐心填写！

祝您及家人幸福安康！

9题 | 被引用8次

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