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使用说明：以下列出了有些人可能在压力大的情况下出现的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一周内（或过去一段时间）下列问题影响你或使你感到苦恼的程度，选择对应的数值。

举例如下：背痛对你影响如何？

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

为了您和您的家人的健康、为了企业的健康，请您认真如实填写！

您的年龄

____________

您的性别

男

女

您的部门或工作岗位

____________

您的手机号码

____________

1.头痛对你的影响如何？

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

2.神经过敏，心中不踏实对你的影响如何？

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

4. 头昏或昏倒的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

5. 对异性的兴趣减退的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

6. 对旁人责备求全的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

7. 感到别人能控制你的思想的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

8. 责怪别人制造麻烦的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

9. 忘记性大的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

11. 容易烦恼和激动的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

12. 胸痛的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

13. 害怕空旷的场所或街道的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

14. 感到自己的精力下降，活动减慢的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

15. 想结束自己的生命的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

16. 听到旁人听不到的声音的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

17. 发抖的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

18. 感到大多数人都不可信任的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

19. 胃口不好的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

20. 容易哭泣的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

21. 同异性相处时感到害羞不自在的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓您的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

23. 无缘无故地突然感到害怕的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

24. 自己不能控制地大发脾气的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

25. 怕单独出门的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

26. 经常责怪自己的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

27. 腰痛的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

28. 感到难以完成任务的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

29. 感到孤独的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

30. 感到苦闷的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

31. 过分担忧的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

32. 对事物不感兴趣的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

33. 感到害怕的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

34. 我的感情容易受到伤害的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

35. 旁人能知道您的私下想法的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

36. 感到别人不理解您不同情你的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

37. 感到人们对你不友好，不喜欢您的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

38. 做事必须做得很慢以保证做得正确的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

39. 心跳得很厉害的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

40. 恶心或胃部不舒服的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

41. 感到比不上他人的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

42. 肌肉酸痛的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

43. 感到有人在监视您谈论您的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

44. 难以入睡的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

45. 做事必须反复检查的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

46. 难以作出决定的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

48. 呼吸有困难的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

49. 一阵阵发冷或发热的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

50. 因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

51. 脑子变空了的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

52. 身体发麻或刺痛的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

53. 喉咙有梗塞感的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

54. 感到对前途没有希望的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

55. 不能集中注意力的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

56. 感到身体的某一部分较弱无力的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

57. 感到紧张或容易紧张的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

58. 感到手或脚发沉的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

59. 想到有关死亡的事的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

60. 吃得太多的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

62. 有一些不属于您自己的想法的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

63. 有想打人或伤害他人的冲动的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

64. 醒得太早的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

66. 睡得不稳不深的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

67. 有想摔坏或破坏东西的冲动的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

68. 有一些别人没有的想法或念头的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

69. 感到对别人神经过敏的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

71. 感到任何事情都很难做的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

72. 一阵阵恐惧或惊恐的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

73. 感到在公共场合吃东西很不舒服的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

74. 经常与人争论的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

75. 单独一人时神经很紧张的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

77. 即使和别人在一起也感到狐单的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

78. 感到坐立不安心神不宁的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

79. 感到自己没有什么价值的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

80. 感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

81. 大叫或摔东西的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

82. 害怕会在公共场合昏倒的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

83. 感到别人想占您的便宜的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

86. 感到要赶快把事情做完的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

87. 感到自己的身体有严重问题的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

88. 从未感到和其他人很亲近的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

89. 感到自己有罪的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

90. 感到自己的脑子有毛病的情况

1-从无

2-轻度

3-中度

4-偏重

5-严重

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