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学生所在班级
·1班
·2班
·3班
·4班
·5班
·6班
·7班
·8班
·9班
·10班
·11班
·12班
·13班
·14班
·15班
·16班
·17班
·18班
·19班
·20班
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家庭监测员（直接照顾孩子的监护人）
| 姓名 | 联系电话 | 与孩子的关系 |
| ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ |
孩子是否有以下类型未成年人情况（可据孩子实际情况多项选择）
无
农村留守未成年人
城镇留守未成年人
困境未成年人
散居孤儿
残疾未成年人
心理问题突出未成年人
离婚家庭未成年人
早婚早育未成年人
吸毒未成年人
未成年刑事案件受害人
涉及犯罪的未成年人
辍学未成年人
请上传印证孩子所属类型未成年人的材料或图片（选填）
家庭排查情况
孩子存在风险隐患的具体情况 ____________
风险等级（请用“高、中、一般、低”来衡量风险大小的程度） ____________
家庭已采取的处置措施 ____________
备注：对排查中涉及的农村留守未成年人、吸毒未成年人、未成年刑事案件受害人、涉及犯罪的未成年人、辍学未成年人等重点未成年人学校将进行定期、不定期走访，并进行风险评估，与家庭共同合力对未成年人面临的各类困境和风险隐患，能处置的第一时间处置，不能处置的及时上报党委政法委。