东莞大朗旅居史人员排查统计(自12月5日零时起,有无均需如实填报)

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姓名
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班级
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学生12月5日零时以来有无东莞大朗旅居史
学生同住人员12月5日零时以来有无东莞大朗旅居史
若有,请填写旅居者姓名和在东莞大朗旅居的详细地址(格式“张三 东莞大朗XXX号”,如有多人,请用句号隔开。若无,则填写“无”)
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若有,请填写东莞大朗旅居者人数(若无,选填0)
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若有,请填写旅居者从东莞大朗返深的时间(若无,选填当日)
日期    ____________
学生12月5日零时以来有无东莞(大朗除外)旅居史
学生同住人员12月5日零时以来有无东莞(大朗除外)旅居史
若有,请填写旅居者姓名和在东莞(大朗除外)旅居的详细地址(格式“张三 东莞XXXXXX号”,如有多人,请用句号隔开。若无,则填写“无”)
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若有,请填写东莞(大朗除外)旅居者人数(若无,选填0)
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若有,请填写旅居者从东莞(大朗除外)返深的时间(若无,选填当日)
日期    ____________
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