日间服务中心患者焦虑抑郁情绪及住院满意度调查问卷
尊敬的患者：
您好！
我们正在进行一项关于患者住院期间焦虑抑郁情绪及住院满意度的调查，目的是为了提高日间服务质量，为患者提供更好的医疗服务。感谢您对本次调查工作的支持，请根据您目前的实际情况对如下问题进行选择，我们承诺对您所提供的所有信息严格保密，请放心填写，谢谢。
姓名
____________
床号
____________
登记号
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第一部分：医院焦虑抑郁量表
我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那么多
只有一点儿
基本上没有了
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重
是有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
有时，但并不经常
偶然如此
我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定
并不像我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍像以往一样关心
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
我突然发现恐惧感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
我感到有点害怕，好像某个内脏器官坏了
根本没有
有时
很经常
非常经常
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
并非经常
很少
第二部分：医院日间手术患者满意度调查
病房入院手续办理
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
住院床位安排
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医院病房、病床环境（清洁、安静、安全）
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医院提供的配餐服务质量
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医生解释手术治疗方法、用药、预期结果
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
贵重药品、材料以及自费项目使用前告知
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医生的手术技术水平
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医生对您病情观察及管理水平
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
护理技术操作水平与护理质量评价
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
【健康宣教】住院环境和安全注意事项(如配餐\探视\住院费用查询等)
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
【健康宣教】手术前后饮食指导
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
【健康宣教】手术前及术后促进康复活动相关指导
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
【健康宣教】自护与家属陪护能力培训和指导
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
【健康宣教】出院指导
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
护士的服务态度
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
医生的服务态度
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
您对这次住院医护人员医德医风总体评价
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
你对这次住院过程总的服务体验
未涉及
很满意
较满意
一般
不太满意
不满意
您对这次住院过程的其他建议:
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