西安、咸阳返旬人员信息登记表

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姓名

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身份证号

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手机

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管控方式

集中隔离

居家隔离

健康检测

西安，咸阳所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

返旬所在地址

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监管人姓名

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家庭成员

	身份证号码	电话	选项1	其他
姓名
姓名

监管人电话

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