光华社区在外返乡人员信息登记表

姓名

性别

身份证号

手机

在外居住地（**省**市**县/区**小区**栋楼**单元**室）

返乡后居住地（**省**市**县/区**小区**栋楼**单元**室）

计划返渭时间

返乡交通工具、车次（例如：G683 北京西-晋城东,D2523 太原南-西安北  自驾陕E5678 西安-渭南  ）

主要途经地（填写是否途径中高风险地区 例如：途径河南郑州；如未经过中高风险地区 填写无  ）

签名（承诺以上内容属实，瞒报、漏报引起不良后果将承担法律责任）