青岛新东方双语学校冬令营报名表

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中文姓名

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英文姓名（必填）(如没有填中文姓名全拼)

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性别（必填）

男

女

学生身份证号（必填）

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学生身份证有效期（必填）（如没有身份证填无）

	证件有效起期	证件有效止期
证件	____________	____________

家长联系方式

家长姓名 ____________

家长联系方式 ____________

现住地址（必填）

省份

城市

区/县

详细地址

食品过敏信息和医疗备注信息（必填）

食品过敏信息请详述（如没有请填写“无”） ____________

医疗备注信息请详述（如没有请填写“无”） ____________

请选择以下选项

	是	否	如果有请详述
十四天内是否经过中高风险地区

入校前必须持48小时核酸检测报告。

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