彭湃中学2022年学生视力调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

班级（填写示例：初一1班，高一2班）

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左裸眼视力

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右裸眼视力

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右眼屈光球镜s

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右眼屈光柱镜C

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右眼屈光轴位A

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左眼屈光球镜s

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左眼屈光轴位A

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左眼屈光柱镜C

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是否为角膜塑形镜（OK镜）佩戴者

是

否

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